Name *

Vorname

Nachname

Geburtstag *

MM

TT

JJJJ

Hattest du bereits eine HeartSync Sitzung? *

Ja

Mehrere

Nein

Warst du bereits in Seelsorge? *

Ja

Mehrere Sitzungen

Mehrere Sitzungen über viele Jahre

Nein

Stehst du zurzeit in psychiatrischer, psychotherapeutischer oder psychologischer Behandlung? *

Ja

Nein

Bevorzugter Wochentag *

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Anreise

Wegen langer Anreise (3 Std. oder mehr) möchte ich zwei Sitzungen an einem Tag.

Ich möchte einen Tag vor der Sitzung / einen Tag nach der Sitzung abreisen und benötige daher eine Unterkunft in der Gipsmühle.

Kosten *

Ich bin bereit, 60,- € für ein Erstgespräch und für jede weitere Sitzung 120,- € (bzw. 90,- € ermäßigt, weil ich Schüler, Student oder Rentner bin bzw. Bürgergeld beziehe) zu bezahlen.

Ich habe einen Gutschein

Erhebung und Verwendung persönlicher Daten *

Passion / Campus Life e.V. nimmt den Schutz deiner persönlichen Daten ernst. Die hier gemachten Angaben werden für die Durchführung des oben genannten Angebots, sowie zur Kontaktaufnahme verwendet. Falls du deine persönlichen Daten löschen lassen möchtest, schreibe bitte an info@passion-online.org. Für weitere Infos kannst du hier unsere Datenschutzerklärung einsehen.

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